FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SMK BHAKTI PRAJA TALANG
TAHUN PELAJARAN 2026/2027

Tanggal Daftar
1
9
0
1
2
0
2
6
 No. Pendaftaran
7
I. IDENTITAS DIRI SISWA
Nama Lengkap
M
.
F
U
R
Q
O
N
A
Z
Z
A
M
D
W
I
A
F
R
I
A
N
T
O
Nama Panggilan
NIK
Jenis Kelamin ✔ Laki-laki Perempuan
NISN
Tempat, Tgl Lahir
T
E
G
A
L
2
0
1
1
-
0
4
-
1
2
Agama Islam Kristen Hindu Budha
Anak Ke
0
Jumlah Saudara
0
Alamat
Desa / RT / RW
G
E
M
B
O
N
G
D
A
D
I
RT
3
RW
Kecamatan
S
U
R
A
D
A
D
I
Kabupaten
No HP
0
8
1
5
6
3
7
4
2
5
6
3
II. DATA SMP / MTS
Asal Sekolah
S
M
P
N
1
K
E
D
U
N
G
B
A
N
T
E
N
G
Alamat Sekolah
III. DATA ORANG TUA
Nama Ayah
A
J
I
P
U
R
W
A
N
T
O
Pekerjaan Ayah
B
U
R
U
H
H
A
R
I
A
N
L
E
P
A
S
Nama Ibu
S
I
T
I
L
U
L
U
W
I
T
A
T
I
Pekerjaan Ibu
I
B
U
R
U
M
A
H
T
A
N
G
G
A
IV. DATA WALI
Nama Wali
Pekerjaan Wali
V. PRESTASI
Nama Prestasi
Tingkat
Tahun
VI. BERKAS
Ijazah
SKL
KK✔
Akte
VII. PILIHAN JURUSAN
Pilihan 1TKJ
Pilihan 2TKJ
VIII. STATUS PENDAFTARAN
Sudah ✔ Belum
Petugas

Moh. Saputra Pangestu, S.Kom
Pendaftar

M.FURQON AZZAM DWI AFRIANTO