FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SMK BHAKTI PRAJA TALANG
TAHUN PELAJARAN 2026/2027

Tanggal Daftar
1
9
0
1
2
0
2
6
 No. Pendaftaran
1
1
I. IDENTITAS DIRI SISWA
Nama Lengkap
R
A
F
A
Y
O
G
A
H
E
R
M
A
N
S
Y
A
H
Nama Panggilan
NIK
Jenis Kelamin ✔ Laki-laki Perempuan
NISN
Tempat, Tgl Lahir
T
E
G
A
L
2
0
1
1
-
0
9
-
1
7
Agama Islam Kristen Hindu Budha
Anak Ke
0
Jumlah Saudara
0
Alamat
Desa / RT / RW
H
A
R
J
A
S
A
R
I
RT
1
RW
Kecamatan
S
U
R
A
D
A
D
I
Kabupaten
T
E
G
A
L
No HP
0
8
7
8
6
4
5
6
9
6
3
2
II. DATA SMP / MTS
Asal Sekolah
S
M
P
N
2
S
U
R
A
D
A
D
I
Alamat Sekolah
III. DATA ORANG TUA
Nama Ayah
M
U
J
I
O
N
O
Pekerjaan Ayah
K
A
R
Y
A
W
A
N
S
W
A
S
T
A
Nama Ibu
H
E
R
M
A
W
A
T
I
Pekerjaan Ibu
K
A
R
Y
A
W
A
N
S
W
A
S
T
A
IV. DATA WALI
Nama Wali
Pekerjaan Wali
V. PRESTASI
Nama Prestasi
Tingkat
Tahun
VI. BERKAS
Ijazah
SKL
KK✔
Akte✔
VII. PILIHAN JURUSAN
Pilihan 1TSM
Pilihan 2TSM
VIII. STATUS PENDAFTARAN
Sudah ✔ Belum
Petugas

Moh. Saputra Pangestu, S.Kom
Pendaftar

RAFA YOGA HERMANSYAH