FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SMK BHAKTI PRAJA TALANG
TAHUN PELAJARAN 2026/2027

Tanggal Daftar
2
3
0
4
2
0
2
6
 No. Pendaftaran
3
7
I. IDENTITAS DIRI SISWA
Nama Lengkap
G
A
L
U
H
R
A
H
E
N
D
R
A
R
I
Y
A
T
M
O
J
O
Nama Panggilan
G
A
L
U
H
NIK
Jenis Kelamin ✔ Laki-laki Perempuan
NISN
Tempat, Tgl Lahir
K
O
T
A
T
E
G
A
L
2
0
1
0
-
1
2
-
2
8
Agama Islam Kristen Hindu Budha
Anak Ke
1
Jumlah Saudara
2
Alamat
D
E
S
A
S
I
G
E
N
T
O
N
G
G
A
N
G
K
E
P
U
D
A
N
G
R
T
0
4
R
W
0
1
Desa / RT / RW
S
I
G
E
N
T
O
N
G
RT
0
4
RW
Kecamatan
W
A
R
U
R
E
J
A
Kabupaten
T
E
G
A
L
No HP
0
8
3
8
9
1
3
4
0
1
1
9
II. DATA SMP / MTS
Asal Sekolah
S
M
P
N
2
W
A
R
U
R
E
J
A
Alamat Sekolah
J
A
L
A
N
K
E
R
T
A
M
A
N
A
III. DATA ORANG TUA
Nama Ayah
K
A
S
T
U
L
L
O
H
Pekerjaan Ayah
Nama Ibu
R
I
N
I
S
I
S
W
A
T
I
Pekerjaan Ibu
I
B
U
R
U
M
A
H
T
A
N
G
G
A
IV. DATA WALI
Nama Wali
T
A
N
U
R
I
Pekerjaan Wali
V. PRESTASI
Nama Prestasi
Tingkat
Tahun
VI. BERKAS
Ijazah
SKL
KK✔
Akte
VII. PILIHAN JURUSAN
Pilihan 1TSM
Pilihan 2TSM
VIII. STATUS PENDAFTARAN
Sudah ✔ Belum
Petugas

Moh. Saputra Pangestu, S.Kom
Pendaftar

GALUH RAHENDRA RIYATMOJO