FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SMK BHAKTI PRAJA TALANG
TAHUN PELAJARAN 2026/2027

Tanggal Daftar
2
4
0
4
2
0
2
6
 No. Pendaftaran
4
1
I. IDENTITAS DIRI SISWA
Nama Lengkap
M
O
H
S
A
T
R
I
O
E
K
O
N
U
G
R
O
H
O
Nama Panggilan
R
I
O
NIK
Jenis Kelamin ✔ Laki-laki Perempuan
NISN
Tempat, Tgl Lahir
T
E
G
A
L
2
0
1
0
-
0
6
-
2
9
Agama Islam Kristen Hindu Budha
Anak Ke
3
Jumlah Saudara
2
Alamat
J
A
L
A
N
T
A
M
A
N
P
E
N
D
I
D
I
K
A
N
N
O
.
2
2
Desa / RT / RW
L
E
B
E
T
E
N
G
RT
0
0
3
RW
Kecamatan
T
A
R
U
B
Kabupaten
T
E
G
A
L
No HP
0
8
2
3
2
9
9
5
2
8
6
5
II. DATA SMP / MTS
Asal Sekolah
S
M
P
N
E
G
E
R
I
1
T
A
R
U
B
Alamat Sekolah
M
I
N
D
A
K
A
III. DATA ORANG TUA
Nama Ayah
S
O
B
I
R
I
N
Pekerjaan Ayah
B
U
R
U
H
Nama Ibu
M
U
L
Y
A
T
I
Pekerjaan Ibu
I
R
T
IV. DATA WALI
Nama Wali
Y
U
L
I
A
N
I
L
E
S
T
A
R
I
Pekerjaan Wali
B
U
R
U
H
V. PRESTASI
Nama Prestasi
Tingkat
Tahun
VI. BERKAS
Ijazah
SKL
KK
Akte
VII. PILIHAN JURUSAN
Pilihan 1TSM
Pilihan 2TKJ
VIII. STATUS PENDAFTARAN
Sudah ✔ Belum
Petugas

Moh. Saputra Pangestu, S.Kom
Pendaftar

MOH SATRIO EKO NUGROHO