FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SMK BHAKTI PRAJA TALANG
TAHUN PELAJARAN 2026/2027

Tanggal Daftar
2
4
0
4
2
0
2
6
 No. Pendaftaran
4
2
I. IDENTITAS DIRI SISWA
Nama Lengkap
M
.
F
A
D
L
I
N
U
R
R
A
S
Y
I
D
Nama Panggilan
F
A
D
L
I
NIK
Jenis Kelamin ✔ Laki-laki Perempuan
NISN
Tempat, Tgl Lahir
T
E
G
A
L
2
0
1
1
-
0
5
-
2
9
Agama Islam Kristen Hindu Budha
Anak Ke
1
Jumlah Saudara
3
Alamat
D
E
S
A
L
E
B
E
T
E
N
G
R
T
0
3
R
W
0
1
Desa / RT / RW
L
E
B
E
T
E
N
G
RT
0
3
RW
Kecamatan
T
A
R
U
B
Kabupaten
T
E
G
A
L
No HP
0
8
5
1
4
8
4
2
2
3
6
9
II. DATA SMP / MTS
Asal Sekolah
S
M
P
B
1
T
A
R
U
B
Alamat Sekolah
D
E
S
A
K
A
R
A
N
G
A
N
Y
A
R
III. DATA ORANG TUA
Nama Ayah
A
N
M
A
D
N
U
R
R
O
H
M
A
N
Pekerjaan Ayah
P
R
O
Y
E
K
Nama Ibu
N
U
R
J
A
N
A
H
Pekerjaan Ibu
I
B
U
R
U
M
A
H
T
A
N
G
G
A
IV. DATA WALI
Nama Wali
Pekerjaan Wali
V. PRESTASI
Nama Prestasi
Tingkat
Tahun
VI. BERKAS
Ijazah
SKL
KK
Akte✔
VII. PILIHAN JURUSAN
Pilihan 1TSM
Pilihan 2TSM
VIII. STATUS PENDAFTARAN
✔ Sudah Belum
Petugas

Moh. Saputra Pangestu, S.Kom
Pendaftar

M.FADLI NUR RASYID