FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SMK BHAKTI PRAJA TALANG
TAHUN PELAJARAN 2026/2027

Tanggal Daftar
2
8
0
4
2
0
2
6
 No. Pendaftaran
5
0
I. IDENTITAS DIRI SISWA
Nama Lengkap
M
.
A
D
E
R
I
Z
K
O
N
N
U
R
C
A
H
Y
O
Nama Panggilan
R
I
Z
K
O
N
NIK
Jenis Kelamin ✔ Laki-laki Perempuan
NISN
Tempat, Tgl Lahir
T
E
G
A
L
2
0
1
0
-
1
2
-
2
7
Agama ✔ Islam Kristen Hindu Budha
Anak Ke
0
Jumlah Saudara
0
Alamat
H
A
R
J
O
S
A
R
I
K
I
D
U
L
R
T
.
2
0
/
0
5
Desa / RT / RW
H
A
R
J
O
S
A
R
I
K
I
D
U
L
RT
2
0
RW
Kecamatan
Kabupaten
No HP
0
8
5
6
4
1
0
3
1
2
7
1
II. DATA SMP / MTS
Asal Sekolah
S
M
P
N
E
G
E
R
I
1
A
D
I
W
E
R
N
A
Alamat Sekolah
III. DATA ORANG TUA
Nama Ayah
T
O
B
I
I
N
Pekerjaan Ayah
P
E
D
A
G
A
N
G
Nama Ibu
D
E
W
I
R
A
T
N
A
W
A
T
I
Pekerjaan Ibu
IV. DATA WALI
Nama Wali
Pekerjaan Wali
V. PRESTASI
Nama Prestasi
Tingkat
Tahun
VI. BERKAS
Ijazah
SKL
KK✔
Akte✔
VII. PILIHAN JURUSAN
Pilihan 1TKJ
Pilihan 2TKJ
VIII. STATUS PENDAFTARAN
✔ Sudah Belum
Petugas

Moh. Saputra Pangestu, S.Kom
Pendaftar

M.ADE RIZKON NURCAHYO