FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SMK BHAKTI PRAJA TALANG
TAHUN PELAJARAN 2026/2027

Tanggal Daftar
1
4
0
6
2
0
2
6
 No. Pendaftaran
7
7
I. IDENTITAS DIRI SISWA
Nama Lengkap
R
A
F
A
A
N
A
N
D
A
P
R
A
S
E
T
Y
O
Nama Panggilan
R
A
F
A
NIK
Jenis Kelamin ✔ Laki-laki Perempuan
NISN
Tempat, Tgl Lahir
T
E
G
A
L
2
0
1
0
-
1
1
-
2
1
Agama ✔ Islam Kristen Hindu Budha
Anak Ke
1
Jumlah Saudara
2
Alamat
D
E
S
A
H
A
R
J
A
S
A
R
I
,
R
T
2
R
W
2
Desa / RT / RW
H
A
R
J
A
S
A
R
I
RT
2
RW
Kecamatan
S
U
R
A
D
A
D
I
Kabupaten
T
E
G
A
L
No HP
0
8
8
1
0
2
6
4
6
2
1
7
1
II. DATA SMP / MTS
Asal Sekolah
M
T
S
F
A
T
H
U
L
H
U
D
A
Alamat Sekolah
D
E
M
A
K
III. DATA ORANG TUA
Nama Ayah
R
A
T
O
N
O
Pekerjaan Ayah
W
I
R
A
S
U
A
S
T
A
Nama Ibu
N
O
V
I
K
H
O
L
I
F
A
T
U
N
K
H
A
S
A
N
A
H
Pekerjaan Ibu
I
R
T
IV. DATA WALI
Nama Wali
Pekerjaan Wali
V. PRESTASI
Nama Prestasi
Tingkat
Tahun
VI. BERKAS
Ijazah
SKL
KK✔
Akte✔
VII. PILIHAN JURUSAN
Pilihan 1TKJ
Pilihan 2TSM
VIII. STATUS PENDAFTARAN
✔ Sudah Belum
Petugas

Moh. Saputra Pangestu, S.Kom
Pendaftar

RAFA ANANDA PRASETYO