FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SMK BHAKTI PRAJA TALANG
TAHUN PELAJARAN 2026/2027

Tanggal Daftar
1
7
0
6
2
0
2
6
 No. Pendaftaran
8
1
I. IDENTITAS DIRI SISWA
Nama Lengkap
M
S
A
L
M
A
N
A
L
F
A
R
I
Z
I
Nama Panggilan
S
A
L
M
A
N
NIK
Jenis Kelamin ✔ Laki-laki Perempuan
NISN
3
1
1
3
5
0
4
3
8
2
Tempat, Tgl Lahir
T
E
G
A
L
1
0
J
A
N
U
A
R
I
2
0
1
1
2
0
1
Agama ✔ Islam Kristen Hindu Budha
Anak Ke
1
Jumlah Saudara
1
Alamat
P
E
C
A
B
E
A
N
P
A
N
G
K
A
H
T
E
G
A
L
Desa / RT / RW
P
E
C
A
B
E
A
N
RT
8
RW
Kecamatan
P
A
N
G
K
A
H
Kabupaten
T
E
G
A
L
No HP
0
8
8
2
1
5
5
5
7
6
1
9
II. DATA SMP / MTS
Asal Sekolah
S
M
P
N
3
P
A
N
G
K
A
H
Alamat Sekolah
D
E
S
A
G
R
O
B
O
G
K
U
L
O
N
K
E
C
.
P
A
N
G
K
A
H
III. DATA ORANG TUA
Nama Ayah
S
U
S
W
A
N
T
O
Pekerjaan Ayah
B
U
R
U
H
Nama Ibu
F
A
R
I
Q
O
H
Pekerjaan Ibu
B
U
R
U
H
IV. DATA WALI
Nama Wali
Pekerjaan Wali
V. PRESTASI
Nama Prestasi
Tingkat
Tahun
VI. BERKAS
Ijazah
SKL✔
KK✔
Akte✔
VII. PILIHAN JURUSAN
Pilihan 1TSM
Pilihan 2AKL
VIII. STATUS PENDAFTARAN
✔ Sudah Belum
Petugas

Moh. Saputra Pangestu, S.Kom
Pendaftar

M SALMAN AL FARIZI