FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

SMK BHAKTI PRAJA TALANG
TAHUN PELAJARAN 2026/2027

Tanggal Daftar
2
2
0
6
2
0
2
6
 No. Pendaftaran
9
2
I. IDENTITAS DIRI SISWA
Nama Lengkap
U
Z
A
I
R
O
N
A
T
T
O
I
F
U
R
A
B
D
I
L
L
A
H
Nama Panggilan
A
B
D
I
NIK
Jenis Kelamin ✔ Laki-laki Perempuan
NISN
Tempat, Tgl Lahir
T
E
G
A
L
2
0
1
1
-
0
6
-
1
4
Agama Islam Kristen Hindu Budha
Anak Ke
0
Jumlah Saudara
0
Alamat
D
E
S
A
P
E
G
I
R
I
K
A
N
Desa / RT / RW
P
E
G
I
R
I
K
A
N
RT
2
6
RW
Kecamatan
T
A
L
A
N
G
Kabupaten
T
E
G
A
L
No HP
+
6
2
8
5
7
-
4
2
4
0
-
II. DATA SMP / MTS
Asal Sekolah
S
M
P
5
A
D
I
W
E
R
N
A
Alamat Sekolah
III. DATA ORANG TUA
Nama Ayah
A
H
M
A
D
M
A
R
J
U
K
I
Pekerjaan Ayah
B
U
R
U
H
Nama Ibu
K
U
R
O
T
U
L
A
E
N
I
Pekerjaan Ibu
I
R
T
IV. DATA WALI
Nama Wali
Pekerjaan Wali
V. PRESTASI
Nama Prestasi
Tingkat
Tahun
VI. BERKAS
Ijazah
SKL
KK✔
Akte✔
VII. PILIHAN JURUSAN
Pilihan 1TSM
Pilihan 2TSM
VIII. STATUS PENDAFTARAN
✔ Sudah Belum
Petugas

Moh. Saputra Pangestu, S.Kom
Pendaftar

UZAIRON ATTOIFUR ABDILLAH